WHO推薦的猴痘疫苗及抗病毒藥物

1.猴痘疫苗

為應(yīng)對猴痘疫情，通過戰(zhàn)略性疫苗接種加強(qiáng)控制戰(zhàn)略至關(guān)重要。實(shí)施有針對性的疫苗接種方法可以幫助減少病毒的傳播，重點(diǎn)關(guān)注感染風(fēng)險最高的人群，從而減少總體傳播。疫苗接種戰(zhàn)略優(yōu)先考慮暴露風(fēng)險高的人群，包括確診病例的密切接觸者（如家庭成員和醫(yī)護(hù)人員）[3]。

1.1疫苗的有效性

猴痘的潛伏期通常是暴露后的6到13天，但也可能是5到21天。盡管大多數(shù)人在數(shù)周內(nèi)康復(fù)，但報告顯示，與接種天花疫苗的人相比，未接種天花疫苗的患者更容易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥和后遺癥（39.5%：74%）。尚不清楚天花疫苗產(chǎn)生的免疫力是否會隨著時間的推移慢慢減弱；然而，研究表明，天花疫苗預(yù)防猴痘的有效性約為85%[2]。

1.2可用疫苗分類

可用的天花疫苗系基于痘苗病毒，包括在接種動物的淋巴或皮膚中產(chǎn)生的第一代疫苗（例如：Dryvax、Lister株疫苗或類似疫苗)、在組織細(xì)胞中產(chǎn)生的第二代疫苗（ACAM2000）、基于最低限度復(fù)制型（LC16）或非復(fù)制型（MVA）病毒的第三代疫苗以及基于已刪除毒力基因的痘苗病毒的第四代疫苗[4]。目前，猴痘疫苗的研究更加側(cè)重于開發(fā)對多種相關(guān)病毒提供廣泛保護(hù)的全景痘病毒疫苗，為未來的疫情提供更全面的解決方案。為監(jiān)測免疫反應(yīng)的持久性并確定加強(qiáng)劑量的必要性，需進(jìn)行疫苗的長期研究，并加快對新疫苗和現(xiàn)有疫苗的監(jiān)管評估以確保在需要時可提供疫苗[1]。

1.3WHO推薦的候選疫苗

世界衛(wèi)生組織2024年8月26日發(fā)表的文件指出，目前沒有疫苗通過世衛(wèi)組織資格預(yù)審或持有應(yīng)急使用許可證[3]。目前，正在考慮幾種候選疫苗：

? MVA-BN：一種針對天花的非復(fù)制疫苗，已在若干國家批準(zhǔn)用于預(yù)防猴痘[3]。

? LC16m8：日本批準(zhǔn)用于預(yù)防天花和猴痘的最低限度復(fù)制疫苗[3]。

? ACAM2000：一種用于天花的復(fù)制疫苗，在美國獲得了用于猴痘的緊急使用授權(quán)[3]。

? 處于臨床前研究中的下一代mRNA疫苗：BNT166a和BNT166c，用于針對MPXV和相關(guān)正痘病毒的廣泛保護(hù)。這些疫苗臨床前結(jié)果顯示在攻毒挑戰(zhàn)試驗(yàn)中具有強(qiáng)大的免疫反應(yīng)和完全的保護(hù)作用[3]。

在世界衛(wèi)生組織2024年4月發(fā)表的《Strategic framework for enhancing prevention and control》中曾提及目前用于全球公共衛(wèi)生應(yīng)對猴痘的疫苗主要有MVA-BN和LC16-KMB[1]。MVA-BN是一種非復(fù)制型的改良安卡拉痘苗病毒（MVA）疫苗，需要兩劑，可用于成人。MVA-BN由丹麥哥本哈根的巴伐利亞北歐公司開發(fā)和生產(chǎn)，銷售時所用的名稱為Imvamune（加拿大）、Imvanex（歐盟）、Jynneos（美國）[4]。1975年在日本獲得許可的減毒最低限度復(fù)制型天花疫苗LC16于2022年被批準(zhǔn)用于預(yù)防猴痘和其他正痘病毒感染。LC16-KMB是一種單劑最低復(fù)制性活痘苗病毒疫苗，源自李斯特痘苗株，已批準(zhǔn)用于成人和兒童[1]。LC16-KMB屬LC16疫苗系源自LC16m8痘苗病毒株，現(xiàn)由KM Biologics制藥公司生產(chǎn)[4]。正痘病毒具有交叉保護(hù)的特點(diǎn)，因此為預(yù)防天花而開發(fā)的這些較新的最低復(fù)制性或非復(fù)制性疫苗也被批準(zhǔn)用于在全球猴痘暴發(fā)之前（MVA-BN）或期間（LC16）預(yù)防猴痘。這兩種基于痘苗的疫苗已被證明具有良好的安全性。LC16疫苗禁用于嚴(yán)重免疫缺陷或藥物治療導(dǎo)致免疫抑制的人群[1]。

1.4推薦接種人群及時機(jī)

世衛(wèi)組織免疫戰(zhàn)略咨詢專家組（SAGE）建議對疫情期間面臨風(fēng)險的人員（包括兒童）以及有重復(fù)接觸風(fēng)險的衛(wèi)生工作者（包括實(shí)驗(yàn)室工作人員）進(jìn)行初級預(yù)防性（接觸前）疫苗接種。國家衛(wèi)生當(dāng)局應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險評估，并根據(jù)臨床易感性和接觸風(fēng)險以及疫苗的可得性，考慮對可能存在風(fēng)險的個人進(jìn)行免疫接種。這一群體可能包括衛(wèi)生工作者、實(shí)驗(yàn)室人員、在野外或獸醫(yī)實(shí)驗(yàn)室與野生動物打交道的人員以及其他可能有接觸MPXV風(fēng)險的人員。SAGE還建議對病例接觸者進(jìn)行接觸后預(yù)防性（PEPV）疫苗接種，理想情況下應(yīng)在接觸后4天內(nèi)接種（無癥狀情況下最多14天）[5]。

2.可用于猴痘的抗病毒藥物

目前還沒有批準(zhǔn)專門針對猴痘的治療方法。已在進(jìn)行多項(xiàng)試驗(yàn)來評估特考韋瑞（Tecovirimat）在Ⅰ進(jìn)化支和Ⅱ進(jìn)化支患者中的療效和安全性[3]。

1）特考韋瑞（Tecovirimat）

特考韋瑞已由歐洲藥品管理局（EMA）批準(zhǔn)用于治療天花、猴痘、牛痘和牛痘免疫并發(fā)癥，由美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）和加拿大衛(wèi)生部批準(zhǔn)用于治療天花。特考韋瑞通過靶向正痘病毒中高度保守的病毒蛋白p37來抑制猴痘病毒的病毒包膜形成。特考韋瑞報告的副作用包括頭痛、惡心、腹痛和嘔吐。它是細(xì)胞色素P450的弱誘導(dǎo)劑，因此可能與通過相同途徑代謝的其他藥物存在相互作用。該藥在實(shí)地環(huán)境中治療猴痘的安全性和有效性還需要更多研究。

2）布林西多福韋（Brincidofovir）

布林西多福韋經(jīng)歐洲藥品管理局和美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于治療天花，并已顯示出對雙鏈DNA病毒（包括痘病毒）的抗病毒活性。它通過抑制聚合酶介導(dǎo)的DNA合成來抑制猴痘病毒的復(fù)制。該藥報告的副作用包括肝轉(zhuǎn)氨酶升高、腹瀉、惡心、嘔吐和腹痛，存在胚胎-胎仔毒性風(fēng)險。由于安全性問題，布林西多福韋可能不會得到廣泛使用[4]。

3）西多福韋（Cidofovir）

西多福韋被美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于治療巨細(xì)胞病毒。它通過抑制DNA聚合酶來抑制猴痘病毒的復(fù)制。在實(shí)驗(yàn)室和動物研究中已顯示出抗痘病毒的活性，但也有與西多福韋相關(guān)的腎毒性和電解質(zhì)異常的報告。

4）NIOCH-14

NIOCH-14是一種化學(xué)合成的化合物，自2001年以來由美國國家病毒學(xué)和生物技術(shù)載體研究中心開發(fā)[2]。于2022年10月在俄羅斯聯(lián)邦獲準(zhǔn)用于治療由正痘病毒引起的天花、猴痘和其他感染[4]。NIOCH-14是特考韋瑞的類似物，抗正痘病毒的活性與之相當(dāng)。比較NIOCH-14和特考韋瑞的猴痘動物挑戰(zhàn)研究顯示，與對照組相比，感染后7天，受感染動物肺部的病毒生成量顯著減少。由于接受治療的患者人數(shù)較少，該療法對猴痘的臨床療效尚不確定。

表1. 用于治療猴痘的抗病毒藥物的監(jiān)管批準(zhǔn)摘要[2]

注：NIOCH-14為特考韋瑞類似物。

最好在隨機(jī)臨床試驗(yàn)（RCT）中給猴痘患者使用抗病毒藥物，并收集標(biāo)準(zhǔn)化的臨床和結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)，以快速增加關(guān)于療效和安全性的證據(jù)。如果不可能，則可以在擴(kuò)大的獲取規(guī)程下使用抗病毒藥物，如MEURI（監(jiān)控下應(yīng)急使用未注冊試驗(yàn)用干預(yù)措施）。

由于抗病毒藥物供應(yīng)有限，因此可考慮將抗病毒藥物用于治療有重癥風(fēng)險的人群，或用于治療呈現(xiàn)或發(fā)展為重癥的猴痘患者。在獲得更多可用信息后，重新考慮抗病毒藥物的使用，包括作為暴露后預(yù)防使用[2]。

參考文獻(xiàn)

[1]World Health Organization.Strategic framework for enhancing prevention and control of mpox-2024-2027[A/OL].(2024-4-27)[2024-8-26].
[2]World Health Organization.Clinical management and infection prevention and control for monkeypox:Interim rapid response guidance[A/OL].(2022-6-10)[2024-8-26].
[3]World Health Organization.Mpox global strategic preparedness and response plan[A/OL].(2024-8-26)[2024-8-27].
[4]World Health Organization.Smallpox eradication: destruction of variola virus stock[A/OL].(2024-1-2)[2024-8-27]
[5]World Health Organization.Diagnostic testing for the monkeypox virus (?MPXV)?: interim guidance[A/OL].(2024-5-10)[2024-8-29].

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