急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑
（2019年版）
一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象
第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD-10：I21.0-I21.3）。
（二）診斷依據(jù)
根據(jù)《中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷及治療指南》（中華醫(yī)學會心血管病分會，2015年），《急性ST段抬高型心肌梗死管理指南》（ESC，2017年）。
血清心肌損傷標志物（主要是肌鈣蛋白）升高（至少超過99%參考上限），并至少伴有以下1項臨床指標。
1.急性心肌缺血：STEMI典型的缺血性胸痛為胸骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨性疼痛（通常超過10～20分鐘），可向左上臂、下頜、頸部、背或肩部放射；常伴有惡心、嘔吐、大汗和呼吸困難等，部分患者可發(fā)生暈厥。含服硝酸甘油不能完全緩解。應注意典型缺血性胸痛等同癥狀和非特異性癥狀。
2.新的缺血性心電圖改變：STEMI的特征性心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向上型抬高（呈單相曲線）伴或不伴病理性Q波、R波減低（正后壁心肌梗死時，ST段變化可以不明顯），常伴對應導聯(lián)鏡像性ST段壓低。
3.影像學證據(jù)顯示有新發(fā)生的局部室壁運動異常。
4.冠狀動脈造影證實冠狀動脈內有血栓。
（三）治療方案的選擇及依據(jù)
根據(jù)《中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷及治療指南》（中華醫(yī)學會心血管病分會，2015年），《急性ST段抬高型心肌梗死管理指南》（ESC，2017年）、《冠心病合理用藥指南（第2版）》（國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會和中國藥師協(xié)會，人民衛(wèi)生出版社，2018年），《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南》（國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會和中國藥師協(xié)會，2016年）。
1.一般治療：心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測、有效鎮(zhèn)痛等。
2.再灌注治療：
（1）直接PCI（以下為優(yōu)先選擇指征）：①發(fā)病時間在12小時內且有持續(xù)性的ST段抬高的患者均推薦再灌注治療。②在無ST抬高但懷疑有進行性缺血心肌梗死的患者滿足以下至少一條均推薦血運重建:血流動力學不穩(wěn)定或心源性休克；反復或進行性的藥物難以控制的胸痛；危及生命的心律失常及心跳驟停；MI的機械性并發(fā)癥；急性心衰；間歇性ST段抬高。③發(fā)病時間雖已大于12小時，但患者仍有進行性缺血癥狀或血流動力學不穩(wěn)定或危及生命的心律失常推薦進行血運重建。④發(fā)病12～48小時患者可以考慮常規(guī)急診PCI。⑤發(fā)病超過48小時，無心肌缺血表現(xiàn)、血液動力學和心電穩(wěn)定的患者不推薦行直接PCI。
（2）溶栓治療（以下為優(yōu)先選擇指征）：急性胸痛發(fā)病未超過12小時，預期FMC（首次醫(yī)療接觸時間）至導絲通過梗死相關血管時間＞120分鐘，無溶栓禁忌證；發(fā)病12～24小時仍有進行性缺血性胸痛和心電圖至少相鄰2個或2個以上導聯(lián)ST段抬高＞0.1mV，或血液動力學不穩(wěn)定的患者，若無直接PCI條件且無溶栓禁忌證，應考慮溶栓治療。溶栓后應盡早將患者轉運到有PCI條件的醫(yī)院，特別是溶栓成功的患者應在溶栓后2～23小時內常規(guī)行血運重建治療。
溶栓劑優(yōu)先采用特異性纖溶酶原激活劑。
（3）CABG：當STEMI患者出現(xiàn)持續(xù)或反復缺血、心源性休克、嚴重心力衰竭，而冠狀動脈解剖特點不適合行PCI或出現(xiàn)心肌梗死機械并發(fā)癥需外科手術修復時可選擇急診CABG。
3.藥物治療：抗栓治療包括雙聯(lián)抗血小板治療和抗凝治療、抗心肌缺血治療、調脂治療等。
4.并發(fā)癥的處理。
（四）標準住院日≤10天
（五）進入路徑標準
1.第一診斷必須符合ICD-10：I21.0-I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病編碼。
2.除外主動脈夾層、急性心包炎、急性肺動脈栓塞、氣胸和消化道疾病等。
3.當患者同時具有其他疾病診斷時，如在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施，可以進入路徑。
（六）術前準備（術前評估）就診當天
1.必需的檢查項目：
（1）心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。
（2）心電圖：應在FMC后10分鐘內記錄12或18導聯(lián)心電圖，首次心電圖不能確診時，需在10~30分鐘后復查。
（3）血清心肌損傷標志物：包括肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白（cTn）的動態(tài)監(jiān)測。
（4）心力衰竭的生化標志物（如BNP或NT-ProBNP）、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血、肝功能、腎功能、電解質、血糖、血脂、凝血功能、甲狀腺功能、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。
（5）床旁胸部X線片和超聲心動圖。
2.根據(jù)患者具體情況可查：
（1）血氣分析、D-二聚體、紅細胞沉降率、C反應蛋白或高敏C反應蛋白。
（2）負荷超聲心動圖、心臟MRI、SPECT或PET。
（七）選擇用藥
1.抗心肌缺血藥物：硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑。
2.抗血小板藥物：常規(guī)阿司匹林和P2Y12受體拮抗劑聯(lián)合應用（DAPT），對于阿司匹林不耐受或胃腸道反應較大者，可考慮其他抗血小板藥物替代。直接PCI患者首選強效的P2Y12受體拮抗劑（替格瑞洛），如不耐受，則可應用氯吡格雷。DAPT一般需12個月以上，缺血高危和出血風險低的患者可適當延長（替格瑞洛劑量可減至60mg，每日2次）。有無復流或有栓塞并發(fā)癥，應使用糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa抑制劑。
3.抗凝藥物：可常規(guī)使用普通肝素或低分子肝素或比伐蘆定。
4.調脂藥物：若無禁忌證，應早期開始高強度的他汀治療，且長時間維持，必要時需加用其他種類的調脂藥物。
5.ACEI或ARB：若無禁忌證，所有患者應使用ACEI，不耐受者可用ARB替代。
6.鹽皮質激素受體拮抗劑：已接受ACEI和β受體阻滯劑治療的患者，若LVEF≤40%且合并心力衰竭或糖尿病，應使用鹽皮質激素受體拮抗劑。
7.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥：可靜脈用嗎啡，極度焦慮患者應考慮中度鎮(zhèn)靜藥物（一般為苯二氮?類）。
8.質子泵抑制劑（PPI）：DAPT時尤其是高危消化道出血者，應聯(lián)合應用PPI，優(yōu)先選擇泮托拉唑或雷貝拉唑。
（八）介入治療時間
發(fā)病12小時內的STEMI應立即再灌注治療，根據(jù)病情選擇溶栓或直接PCI。發(fā)病12小時以上的STEMI，若仍有心肌缺血癥狀、血流動力學不穩(wěn)定者，可酌情行PCI。
1．麻醉方式：局部麻醉。
2．手術內置物：冠狀動脈內支架。
3．術中用藥：抗凝藥（肝素等）、抗血小板藥（GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥。
４．術后第1天需檢查項目：心電圖（動態(tài)觀察）、心肌損傷標志物（動態(tài)監(jiān)測）、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血、肝功能、腎功能、血電解質、心力衰竭的生化標志物。
（九）術后住院恢復7~10天
（十）出院標準
1.生命體征平穩(wěn)。
2.心電穩(wěn)定。
3.心功能穩(wěn)定。
4.心肌缺血癥狀得到有效控制。
（十一）有無變異及原因分析
1.冠狀動脈造影后轉外科行急診冠狀動脈搭橋。
2.等待擇期PCI。
3.有合并癥、病情危重不能出CCU和出院。
4.等待擇期CABG。
注：適用于STEMI發(fā)病＜12小時者，擇期PCI患者不適用本流程。
二、急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0-I21.3）。
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
發(fā)病時間：年月日時分到達急診科時間：年月日時分
溶栓開始時間：年月日時分PCI開始時間：年月日時分
住院日期：年月日出院日期：年月日
標準住院日≤10天實際住院日：天
| 時間 | 到達急診科（0～10分鐘） | 到達急診科（11～30分鐘） |
| 主要 診療 工作 |
詢問病史與體格檢查 建立靜脈通道 心電和血壓監(jiān)測 描記并評價18導聯(lián)心電圖 開始急救和常規(guī)治療 |
急請心血管內科二線醫(yī)師會診（5分鐘內到達）：復核診斷、組織急救治療 迅速評估溶栓治療或直接PCI治療的適應證和禁忌證 確定再灌注治療方案 對擬行直接PCI者，盡快術前準備（藥物、實驗室檢查、交代病情、簽署知情同意書、通知術者和導管室、運送準備等） 對擬行溶栓治療者，立即準備、簽署知情同意書并盡早實施 |
| 重點 醫(yī)囑 |
描記18導聯(lián)心電圖 臥床 吸氧 重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 開始急性心肌梗死急救和常規(guī)治療 |
急性心肌梗死護理常規(guī) 特級護理、臥床、禁食 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 靜脈滴注硝酸酯類藥物 盡快準備和開始急診溶栓治療 從速準備和開始急診PCI治療 實驗室檢查（溶栓或急診PCI前必查項目） 建立靜脈通道 血清心肌酶學和損傷標志物測定（不必等結果） |
| 主要 護理 工作 |
建立靜脈通道 給予吸氧（按需） 實施重癥監(jiān)護、做好除顫準備 配合急救治療（靜脈/口服給藥等） 靜脈抽血準備 完成護理記錄 指導家屬完成急診掛號、交費和辦理入院手續(xù)等工作 |
急性心肌梗死護理常規(guī) 完成護理記錄 特級護理 觀察并記錄溶栓治療過程中的病情變化及救治過程 配合監(jiān)護和急救治療 配合急診PCI術前準備 做好急診PCI患者轉運準備 |
| 病情 變異 記錄 |
無有，原因： |
無有，原因： |
| 護士 簽名 |
||
| 醫(yī)師 簽名 |
注：適用于STEMI發(fā)?。?2小時者，擇期PCI患者不適用本流程
| 時間 | 到達急診科（31～90分鐘） | 住院第1天（進入CCU24小時內） |
| 主要 診療 工作 |
做好患者急診室導管室CCU安全轉運準備 密切觀察并記錄溶栓過程中的病情變化和救治情況 盡早運送患者到導管室，實施直接PCI治療 密切觀察并記錄直接PCI治療中的病情變化和救治過程 溶栓或介入治療后患者安全運送至CCU繼續(xù)治療 重癥監(jiān)護和救治 若無血運重建治療條件，盡快將患者轉運至有血運重建條件的醫(yī)院 |
監(jiān)護、急救和常規(guī)藥物治療 密切觀察、防治心肌梗死并發(fā)癥 密切觀察和防治溶栓和介入并發(fā)癥 完成病歷書寫和病程記錄 上級醫(yī)師查房：診斷、鑒別診斷、危險性分層分析、確定診療方案 預防感染（必要時） 實驗室檢查 梗死范圍和心功能評價 危險性評估 |
| 重點 醫(yī)囑 |
急性心肌梗死護理常規(guī) 特級護理 密切觀察并記錄溶栓治療和直接PCI過程中的病情變化和救治過程 持續(xù)重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓等監(jiān)測） 吸氧（按需） 準備溶栓、直接PCI治療中的救治 實施溶栓治療 實施直接PCI治療 |
長期醫(yī)囑： 急性心肌梗死護理常規(guī) 特級護理 臥床、吸氧（按需） 記錄24小時出入量 半流質飲食 保持排便通暢 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（按需） 重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 心肌酶動態(tài)監(jiān)測 β受體阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用） ACEI（不能耐受者可選用ARB治療） 硝酸酯類藥物 阿司匹林或吲哚布芬或西洛他唑+P2Y12受體拮抗劑聯(lián)合應用 抗凝藥物：可用低分子肝素或普通肝素，高出血風險患者可應用比伐蘆定，血運重建術后應停用。 調脂治療：他汀類藥物，必要時需加用其他種類的調脂藥物 鈣離子通道阻滯劑（酌情） 質子泵抑制劑（酌情），優(yōu)先選擇泮托拉唑或雷貝拉唑 伴隨疾病的治療藥物 臨時醫(yī)囑： 病危通知 心電圖 感染性疾病篩查 床旁胸部X線片 床旁超聲心動圖 |
| 主要 護理 工作 |
急性心肌梗死護理常規(guī) 特級護理、完成護理記錄 配合溶栓治療監(jiān)護、急救和記錄 配合直接PCI觀察、監(jiān)護、急救和記錄 做好轉運至介入中心的準備 |
急性心肌梗死護理常規(guī) 特級護理、護理記錄 實施重癥監(jiān)護 配合急救和治療 維持靜脈通道（包括中心靜脈）、靜脈和口服給藥 抽血化驗 執(zhí)行醫(yī)囑和生活護理 |
| 病情 變異 記錄 |
無有，原因： |
無有，原因： |
| 護士 簽名 |
||
| 醫(yī)師 簽名 |
| 時間 | 住院第2天（進入CCU24～48小時） | 住院第3天（進入CCU48～72小時） |
| 主要 診療 工作 |
繼續(xù)重癥監(jiān)護 急性心梗和介入并發(fā)癥預防和診治 病歷書寫和病程記錄 上級醫(yī)師查房：治療效果評估和診療方案調整或補充 |
繼續(xù)重癥監(jiān)護 心電監(jiān)測 上級醫(yī)師查房：梗死面積和心功能再評價 完成上級醫(yī)師查房和病程記錄 繼續(xù)和調整藥物治療 確定患者是否可以轉出CCU |
| 重點 醫(yī)囑 |
長期醫(yī)囑： 急性心肌梗死護理常規(guī) 特級護理或一級護理 臥床或床旁活動 半流質飲食 保持排便通暢 吸氧（按需） 記錄24小時出入量 重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） β受體阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用） ACEI（不能耐受者可選用ARB治療） 硝酸酯類藥物 阿司匹林或吲哚布芬或西洛他唑+P2Y12受體拮抗劑聯(lián)合應用 調脂治療：他汀類藥物，必要時需加用其他種類的調脂藥物 鈣離子通道阻滯劑（酌情） 質子泵抑制劑（酌情），優(yōu)先選擇泮托拉唑或雷貝拉唑 伴隨疾病的治療藥物 臨時醫(yī)囑： 心電圖 心肌損傷標志物 |
長期醫(yī)囑： 急性心肌梗死護理常規(guī) 一級護理 床上或床旁活動 半流質飲食或低鹽低脂普通飲食 保持排便通暢 吸氧（按需） 記錄24小時出入量 重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） β受體阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用） ACEI（不能耐受者可選用ARB治療） 硝酸酯類藥物 阿司匹林或吲哚布芬或西洛他唑+P2Y12受體拮抗劑聯(lián)合應用 調脂治療：他汀類藥物，必要時需加用其他種類的調脂藥物 鈣離子通道阻滯劑（酌情） 質子泵抑制劑（酌情），優(yōu)先選擇泮托拉唑或雷貝拉唑 伴隨疾病的治療藥物 臨時醫(yī)囑： 心電圖 心肌損傷標志物 |
| 主要 護理 工作 |
配合急救和治療 生活與心理護理 根據(jù)患者病情和危險性分層指導患者恢復期的康復和鍛煉 配合穩(wěn)定患者轉出CCU至普通病房 |
配合醫(yī)療工作 生活與心理護理 配合康復和二級預防宣教 |
| 病情 變異 記錄 |
無有，原因： |
無有，原因： |
| 護士 簽名 |
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| 醫(yī)師 簽名 |
| 時間 | 住院第4～5天 （普通病房第1～2天） |
住院第6～8天 （普通病房第3～5天） |
住院第7～10天 （出院日） |
| 主要 診療 工作 |
上級醫(yī)師查房：危險性分層、心功能、監(jiān)護強度和治療效果評估 確定下一步治療方案 完成上級醫(yī)師查房記錄 急性心肌梗死常規(guī)治療 完成上級醫(yī)師查房記錄 |
上級醫(yī)師查房與診療評估 完成上級醫(yī)師查房記錄 預防并發(fā)癥 再次血運重建治療評估：包括PCI、CABG 完成擇期PCI 梗死面積和心功能再評價 治療效果、預后和出院評估 確定患者是否可以出院 康復和宣教 |
如果患者可以出院： 通知患者及其家屬出院 向患者交代出院后注意事項，預約復診日期 將出院小結交給患者 如患者不能出院： 在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療和二級預防的方案 |
| 重點 醫(yī)囑 |
長期醫(yī)囑: 急性心肌梗死護理常規(guī) 二級護理 床旁活動 低鹽低脂普通飲食 β受體阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用） ACEI（不能耐受者可選用ARB治療） 硝酸酯類藥物 阿司匹林或吲哚布芬或西洛他唑+P2Y12受體拮抗劑聯(lián)合應用 調脂治療：他汀類藥物，必要時需加用其他種類的調脂藥物 抗凝藥物：可用低分子肝素或普通肝素，高出血風險患者可應用比伐蘆定，血運重建術后應停用。 鈣離子通道阻滯劑（酌情） 質子泵抑制劑（酌情），優(yōu)先選擇泮托拉唑或雷貝拉唑 伴隨疾病的治療藥物 臨時醫(yī)囑： 心電圖 心肌損傷標志物 |
長期醫(yī)囑: 急性心肌梗死護理常規(guī) 二級護理 室內或室外活動 低鹽低脂普通飲食 β受體阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用） ACEI（不能耐受者可選用ARB治療） 硝酸酯類藥物 阿司匹林或吲哚布芬或西洛他唑+P2Y12受體拮抗劑聯(lián)合應用 調脂治療：他汀類藥物，必要時需加用其他種類的調脂藥物 鈣離子通道阻滯劑（酌情） 質子泵抑制劑（酌情），優(yōu)先選擇泮托拉唑或雷貝拉唑 伴隨疾病的治療藥物 臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)，凝血功能，生化檢查 心電圖、心臟超聲、胸部X線片 |
長期醫(yī)囑: 急性心肌梗死護理常規(guī) 三級護理 室內或室外活動 低鹽低脂普通飲食 β受體阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用） ACEI（不能耐受者可選用ARB治療） 硝酸酯類藥物 阿司匹林或吲哚布芬或西洛他唑+P2Y12受體拮抗劑聯(lián)合應用 調脂治療：他汀類藥物，必要時需加用其他種類的調脂藥物 鈣離子通道阻滯劑（酌情） 質子泵抑制劑（酌情），優(yōu)先選擇泮托拉唑或雷貝拉唑 伴隨疾病的治療藥物 |
|
主要 護理 工作 |
疾病恢復期心理與生活護理 根據(jù)患者病情和危險性分層指導并監(jiān)督患者恢復期的治療與活動 Ⅱ級預防教育 |
疾病恢復期心理與生活護理 根據(jù)患者病情和危險性分層指導并監(jiān)督患者恢復期的治療與活動 Ⅱ級預防教育 出院準備及出院指導 |
協(xié)助患者辦理出院手續(xù) 出院指導 Ⅱ級預防教育 |
| 病情 變異 |
無有，原因： |
無有，原因： |
無有，原因： |
| 醫(yī)師 簽名 |
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