【一文讀懂心衰】心衰篩查要做什么檢測，都有什么意義？

一、專業(yè)術(shù)語

1.心力衰竭（心衰）

多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和/或功能的異常改變，使心室收縮和/或舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和液體潴留（肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫）等。[1][2]

2.急性心衰

由多種病因引起的急性臨床綜合征，心衰癥狀和體征迅速發(fā)生或急性加重，伴有血漿利鈉肽水平升高，常危及生命，需立即進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)，通常需要緊急入院。[2]

3.潴留

指液體與氣體在體內(nèi)不正常地聚集停留。

4.心肌肥大

通常是指患者心臟組織持續(xù)受到刺激后，心肌細(xì)胞體積增大的一種情況。心肌肥大是一種強(qiáng)有力的代償形式，然而它不是無限度的，如果病因歷久而不能被消除，則肥大心肌的功能便不能長期維持正常而終轉(zhuǎn)向心力衰竭。慢性心力衰竭一般都是在心肌代償性肥大的基礎(chǔ)上逐漸發(fā)生發(fā)展的。

5.超聲心動圖

指應(yīng)用超聲短波測距原理脈沖超聲波透過胸壁、軟組織測量其下各心壁、心室及瓣膜等結(jié)構(gòu)的周期性活動，在顯示器上顯示為各結(jié)構(gòu)相應(yīng)的活動和時間之間的關(guān)系曲線，用記錄儀記錄這些曲線，即為超聲心動圖。

6.冠心病

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱為冠心?。–HD）,是一種缺血性心臟病。冠狀動脈（冠脈）是向心臟提供血液的動脈，當(dāng)冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而出現(xiàn)胸痛、胸悶等不適，這種心臟病為冠心病。

7.房顫

心房顫動（atrial fibrillation，af）簡稱房顫，是一種常見的心律失常，是指規(guī)則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的顫動波，是嚴(yán)重的心房電活動紊亂。通常表現(xiàn)為不規(guī)則且很快的心率。房顫不僅影響患者生活質(zhì)量，嚴(yán)重者還可以發(fā)生血栓栓塞、心臟衰竭等并發(fā)癥，最嚴(yán)重的并發(fā)癥為腦卒中。

8.浸潤性心肌病

浸潤性心肌病是指某些異常代謝產(chǎn)物在心肌內(nèi)積聚或浸潤而引起的伴有心室舒張功能減弱的限制性心肌病，收縮功能也可同時受損，本類疾病常具有遺傳性。

9.心絞痛

心絞痛（angina pectoris）是一種臨床綜合癥，主要由于冠狀動脈供血不足，心肌臨時缺血和缺氧引發(fā)。常見的原因是動脈粥樣硬化引起的冠狀動脈疾病。心絞痛分為穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型和變異型，病情對應(yīng)由冠狀動脈血流的減小而引起的疼痛持續(xù)時間、誘發(fā)因素和嚴(yán)重程度有所不同。

10.心臟負(fù)荷

心臟前負(fù)荷亦稱容量負(fù)荷，是指心肌收縮之前遇到的負(fù)荷，實(shí)際上是心室舒張末期容量或心室舒張末期室壁張力的反應(yīng)。后負(fù)荷是指心肌收縮之后所遇到的阻力或負(fù)荷，又稱壓力負(fù)荷。主動脈壓和肺動脈壓就是左、右心室的后負(fù)荷。

11.器質(zhì)性心臟病

器質(zhì)性心臟病是心臟疾病的總稱，包括先天性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、肺性心臟病、心肌病等各種心臟病。

12.心肌炎

心肌炎主要是由于心肌發(fā)生了局限性或彌漫性的炎癥性病變。疾病的發(fā)病原因多樣，包括病毒感染、細(xì)菌、真菌、螺旋體、立克次體、原蟲、蠕蟲等感染，以及非感染性因素如藥物、毒物、放射、結(jié)締組織病、血管炎、巨細(xì)胞心肌炎、結(jié)節(jié)病等。

注：為方便理解文中專業(yè)術(shù)語，參考文獻(xiàn)中沒有的術(shù)語，提供了百度解釋，僅供參考。

二、心衰分類

1.根據(jù)心衰發(fā)生的時間、速度，將心衰分為慢性心衰和急性心衰。多數(shù)急性心衰患者經(jīng)住院治療后癥狀部分緩解或轉(zhuǎn)入慢性心衰，而慢性心衰患者常因急性加重而需要住院治療。[1]急性心衰是年齡>65歲患者住院的主要原因，其中15%~20%為新發(fā)心衰，大部分則為原有慢性心衰的急性加重，即急性失代償性心衰。急性心衰分為急性左心衰竭和急性右心衰竭，前者最常見。[1][2]

2.根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）的不同和治療后的變化，分為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）、射血分?jǐn)?shù)改善的心衰（heart failure with improved ejection fraction，HFimpEF）、射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰（heart failure with mildly reduced ejection fraction，HFmrEF）和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）。[2]

表1. 心力衰竭的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)

注：a左心室舒張功能障礙/左心室充盈壓升高包括血漿利鈉肽升高［竇性心律：B型利鈉肽（BNP）＞35ng/L和（或）N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）＞125ng/L；心房顫動：BNP≥105ng/L或NT-proBNP≥365ng/L］，靜息或者負(fù)荷下超聲心動圖或心導(dǎo)管檢查的結(jié)果異常［運(yùn)動過程中超聲心動圖測得二尖瓣舒張?jiān)缙谘魉俣扰c組織多普勒瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動速度比值（E/e′）＞14。有創(chuàng)血流動力學(xué)檢查，靜息狀態(tài)下肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≥15mmHg（1mmHg=0.133kPa）或左心室舒張末期壓力≥16mmHg，或負(fù)荷狀態(tài)下PCWP≥25mmHg］。[2]

三、引起心衰的原因

原發(fā)性心肌損害和異常是引起心衰最主要的病因，除心血管疾病外，非心血管疾病也可導(dǎo)致心衰。[2]

1.缺血性心臟病

冠心病是心衰最常見的病因，我國住院心衰患者中54.6%合并冠心病。心衰是急性心肌梗死的常見并發(fā)癥。ST抬高型心肌梗死、非ST抬高型心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛患者入院時心衰的發(fā)生率分別為13.6%、14.8%和5.2%。[3]

2.高血壓

高血壓是心衰常見的危險因素。我國住院心衰患者中合并高血壓的比例達(dá)57.2%。高血壓會明顯增加心臟的后負(fù)荷，導(dǎo)致左心室向心性肥厚，心室僵硬度增加、順應(yīng)性下降、舒張功能減低，與HFpEF關(guān)系更為密切；高血壓晚期或合并其他疾病時也可表現(xiàn)為左心室離心性擴(kuò)大和HFrEF。收縮壓水平與心衰發(fā)生風(fēng)險相關(guān)。[3]

3.房顫

陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性房顫患者心衰的發(fā)生率分別是33%、44%和56%，住院房顫患者心衰的發(fā)生率高達(dá)50%。房顫可使心房喪失收縮功能，影響心室充盈，是存在基礎(chǔ)心臟病的患者尤其是老年患者心功能失代償?shù)闹匾T因，此外房顫本身也可導(dǎo)致心動過速性心肌病和心衰。[3]

4.糖尿病

糖尿病是心衰發(fā)生的獨(dú)立危險因素。2型糖尿病患者發(fā)生心衰的風(fēng)險增加2.5倍，≥65歲的2型糖尿病患者如合并心衰，病死率增加10倍。血糖控制水平與心衰風(fēng)險直接相關(guān)。糖尿病可引起糖尿病心肌病，表現(xiàn)為心肌肥厚、心肌纖維化、微循環(huán)功能障礙和內(nèi)皮功能障礙，還可引起大血管病變，顯著增加動脈粥樣硬化性疾病的發(fā)生風(fēng)險。[3]

5.肥胖和代謝綜合征

肥胖和代謝綜合征是心衰特別是HFpEF的重要危險因素。單純肥胖患者心衰發(fā)生風(fēng)險約是普通人群的2倍。肥胖導(dǎo)致心衰的機(jī)制與內(nèi)臟脂肪組織累積及其功能障礙有關(guān)。內(nèi)臟脂肪組織累積，導(dǎo)致抗炎脂肪因子減少、促炎脂肪因子增加，引發(fā)糖、脂、氨基酸以及線粒體代謝障礙。繼而導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣離子穩(wěn)態(tài)改變，增加胰島素抵抗，從而誘發(fā)慢性炎癥。最后交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活可導(dǎo)致心臟收縮/舒張功能障礙和心室重塑。一旦合并代謝綜合征，心衰風(fēng)險會進(jìn)一步增加，且隨著代謝綜合征組分的增加而增加。[3]

表2. 心力衰竭的病因

四、心衰的發(fā)展階段

表3. 心衰發(fā)生發(fā)展的4個階段

注：ACS急性冠狀動脈綜合征；a.B型利鈉肽>35ng/L和/或N末端B型利鈉肽原>125ng/L。[3]

五、心衰篩查

心衰篩查依賴于病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、心臟影像學(xué)檢查及功能檢查，完整準(zhǔn)確的病史采集和全面仔細(xì)的體格檢查是心衰篩查的基礎(chǔ)?！缎牧λソ咴缙诤Y查與一級預(yù)防中國專家共識（2024年）》提出衰篩查主要是指在有心衰風(fēng)險的人群（A階段）中早期檢出已進(jìn)展至臨床前心衰或癥狀性心衰的患者（B/C階段）。對診斷為臨床前心衰的患者（B階段），應(yīng)每年評估1次，詳細(xì)詢問病史和進(jìn)行體格檢查，以明確是否進(jìn)展到癥狀性心衰階段（C階段），若有癥狀，應(yīng)盡快就診。[3]

1.篩查內(nèi)容

應(yīng)當(dāng)注意有無心衰的癥狀和體征，主要表現(xiàn)為運(yùn)動耐量下降（呼吸困難、疲乏）和液體潴留（肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫）。注意有無心電圖和胸片的異常，對疑似心衰的患者使用利鈉肽和胸片進(jìn)行篩查，必要時行超聲心動圖明確有無心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變。[1][3]

1）利鈉肽

血漿利鈉肽［B型利鈉肽（B-type natriuretic peptide，BNP）或N末端B型利鈉肽原（N-terminal pro-BNP，NT-proBNP）］檢測被推薦用于心衰篩查、診斷和鑒別診斷以及嚴(yán)重程度及預(yù)后評估。對于有心衰癥狀的患者，建議將血漿BNP/NT-proBNP濃度作為初始診斷檢測。BNP<35 ng/L或NT-proBNP<125 ng/L時通?？膳懦乃?，陰性預(yù)測值為0.94~0.98。高水平的BNP/NT-proBNP通常預(yù)示預(yù)后不佳。

BNP/NT-proBNP可作為心室功能障礙的篩查指標(biāo)，是新發(fā)心衰的獨(dú)立預(yù)測因子。對于有心衰風(fēng)險的人群，即使無癥狀也可通過檢測 BNP/NT-proBNP指導(dǎo)干預(yù)策略。若A階段患者BNP/NT-proBNP持續(xù)升高，且無其他原因可解釋，則提示病情進(jìn)展為B階段。BNP/NT-proBNP可預(yù)測B階段患者進(jìn)展為C階段、發(fā)生心血管事件和死亡的風(fēng)險。

多種心血管和非心血管疾病可導(dǎo)致BNP/NT-proBNP水平升高，這可能降低其診斷心衰的準(zhǔn)確性，常見的影響因素為房顫、高齡和腎功能不全。而在肥胖患者中，BNP/NT-proBNP水平可能降低。[2][3]

表4. 導(dǎo)致血BNP/NT-proBNP水平升高的常見原因

注：ICD 植入式心臟復(fù)律除顫器。

2）心肌損傷標(biāo)志物

心肌損傷標(biāo)志物主要包括肌鈣蛋白T（troponinT，TnT）和肌鈣蛋白I（troponin I，TnI）。在沒有心肌缺血或冠狀動脈疾病的情況下，心衰患者血高敏TnT/TnI水平也會升高。TnT/TnI 持續(xù)升高可能是B階段心衰患者存在心肌受損和心臟負(fù)荷增加的標(biāo)志，可能預(yù)示著心衰的發(fā)展，但需要仔細(xì)評估患者的病情，除外其他可能引起TnT/TnI升高的原因（如急性心肌梗死、心肌炎）。[3]

3）心電圖

心衰患者通常有心電圖異常表現(xiàn)。心電圖可提供陳舊性心肌梗死、心肌缺血、左心室肥厚、心房擴(kuò)大、心肌損傷、心律失常、心臟不同步等信息，對發(fā)現(xiàn)危險因素和心臟結(jié)構(gòu)改變有重要的提示價值。異常的高電壓或低電壓、傳導(dǎo)異常、復(fù)極異常和右心室波形改變提示可能存在遺傳性心肌病。[3]

4）超聲心動圖

經(jīng)胸超聲心動圖是評估心臟結(jié)構(gòu)和功能的首選方法。用于心衰風(fēng)險人群篩查時，需重點(diǎn)關(guān)注與心衰發(fā)生風(fēng)險相關(guān)的指標(biāo)。超聲心動圖檢查心臟結(jié)構(gòu)和/或功能障礙是診斷B階段心衰的 重要依據(jù)。因?qū)I(yè)操作人員和設(shè)備的依賴性較強(qiáng)，且耗時較長，建議對人群進(jìn)行大規(guī)模篩查時采用兩步法，即生物標(biāo)志物或心電圖陽性結(jié)果在前，超聲心動圖檢查在后。然而，在心衰風(fēng)險更高的群體中，如接受化療或免疫治療的腫瘤患者、年齡≥65歲的A階段心衰患者，則推薦更積極地直接行超聲心動圖檢查。[3]

5）X線胸片

對疑似急性新發(fā)心衰患者應(yīng)行胸片檢查，以識別/排除肺部疾病或其他原因引起的呼吸困難，提供肺淤血/水腫和心臟增大的信息，但X線胸片正常并不能除外心衰。[3]

2.心衰早期篩查流程

圖1. 心力衰竭（心衰）早期篩查與管理流程[3]

3.重點(diǎn)人群

具有心衰高危因素的患者，如合并有高血壓、冠心病、糖尿病、肥胖、代謝綜合征，有使用心臟毒性藥物史、酗酒史、風(fēng)濕熱史，心肌病家族史等，以及已有心臟結(jié)構(gòu)改變的心血管疾病患者，如左心室肥厚、陳舊性心肌梗死、無癥狀心臟瓣膜病等。[1]

4.特殊人群

1）老年人

老年人群的心衰診斷評估具有特殊性，早期識別更為困難。第一，老年人感覺減退，活動量減少，可能缺乏典型心衰癥狀，而納差、乏力等不典型癥狀更為多見。第二，老年人群中以 HFpEF多見（40%~80%），常合并冠心病，但易被誤診、漏診。第三，多病因共存，合并癥多。第四，X線胸片、超聲心動圖和利鈉肽在老年人群中診斷心衰的特異性較低。心臟影像學(xué)新技術(shù)可幫助評估老年人群心衰風(fēng)險。[3]

2）腫瘤患者

腫瘤本身亦可引起心功能惡化，腫瘤放化療的心臟毒性也越來越受到重視，且部分抗腫瘤藥物可引起心肌炎、心律失常、肺動脈高壓和心衰等。接受多種抗腫瘤藥物治療時，不同藥物間的相互作用可進(jìn)一步加重心臟毒性。有心血管病史或危險因素的患者抗腫瘤治療前應(yīng)由心血管?？漆t(yī)師進(jìn)行評估，在接受潛在心臟毒性抗腫瘤治療前應(yīng)進(jìn)行心功能評估，完善病史、心電圖、超聲心動圖、生物標(biāo)志物檢查，進(jìn)行危險分層，推薦在藥物使用前、中、后定期進(jìn)行超聲心動圖、利鈉肽及肌鈣蛋白檢測。對于超聲心動圖不能明確診斷的患者，可進(jìn)行心臟核磁檢查，尤其是使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑的患者，以便及時識別心衰并進(jìn)行干預(yù)。[3]

3）妊娠期婦女

患有心血管疾病的女性妊娠前、妊娠期間和產(chǎn)后均應(yīng)接受嚴(yán)密的篩查和監(jiān)測，定期進(jìn)行癥狀、心電圖和超聲心動圖評價，如新出現(xiàn)與心臟相關(guān)的癥狀或心衰跡象，應(yīng)復(fù)查利鈉肽，以及時做出診斷。由于存在應(yīng)激、妊娠期血容量改變及圍產(chǎn)期心肌病等問題，無心血管疾病的女性也應(yīng)在妊娠期間酌情通過超聲心動圖及BNP/NT-proBNP等恰當(dāng)?shù)氖侄芜M(jìn)行篩查，特別是高危孕產(chǎn)婦。[3]

六、預(yù)防心力衰竭的干預(yù)措施

表5. 預(yù)防心力衰竭的生活方式干預(yù)措施[3]

心衰已成為可防、可治的疾病，但一旦病情進(jìn)展至C、D階段，患者仍面臨著死亡率高、反復(fù)住院、治療效果差等問題。心衰預(yù)防的重點(diǎn)是龐大的A、B階段人群，如果能做到早篩查、早診斷、早干預(yù)，便可有效延緩或預(yù)防心衰的發(fā)生、發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

[1]國家衛(wèi)生健康委辦公廳,國家中醫(yī)藥局辦公室.關(guān)于印發(fā)心力衰竭分級診療技術(shù)方案的通知[A/OL].(2019-4-30)[2024-7-9].http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s3593g/201905/bcc9cf90e44a4040bdf55b0d6d20857f.shtml
[2]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會,中國醫(yī)師協(xié)會心,等.中國心力衰竭診斷和治療指南2024[J].中華心血管病雜志,2024,52(3):235-274.
[3]中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會心電與心功能分會,中國心衰中心聯(lián)盟專家委員會,中華醫(yī)學(xué)會《中華全科醫(yī)師雜志》編輯委員會.心力衰竭早期篩查與一級預(yù)防中國專家共識（2024年）[J].中華全科醫(yī)師雜志,2024,23(1):7-18.

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